| 氏名 |
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| フリガナ |
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| 性別 |
男性
女性 |
| ダイバー？ |
ダイバー
ノンダイバー |
| 年齢 |
歳 |
| 生年月日 |
西暦 年
月
日 |
| 郵便番号 |
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| 住所 |
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| ＴＥＬ |
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| ＦＡＸ |
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| Ｅ−ｍａｉｌ |
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| ご希望資料 |
その他 |
講習受講
ご希望日程 |
ご希望日程 ご希望有りの方は日程をご記入ください。
ご希望日程 西暦年
月
日〜
月
日 |
講習受講
ご希望コース |
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| BuddyRopeを知ったきっかけは？ |
友人・知人の紹介
PADIのHPから
通りがかりに知った
インターネット検索
以前から知っていた
家や職場が近く
その他 |
| ダイビングへの不安・心配
（複数可） |
泳げない
怖そう
1人でも大丈夫？
仲間できるかな？
近場で出来るの？
体 力
年 齢
週1しか休みがない
不安なスキルがある
他団体のCカードで大丈夫？
旅行先でCカード取得後ベースショップがない
器材のメンテナンス
器材の保管
その他 |
| 今後のダイビングライフについて（複数可） |
とりあえずCカードを取得したい
Cカードを取得して長い趣味にしたい
Cカード取得後遊びながらステップアップも
色々なツアーへ参加したい
近場の海で経験を積みたい
ボートダイビングで色々なポイントへ行きたい
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| 来店希望日があればご記入ください。 |
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| お問い合わせ・ご質問がございましたらお伝えください |
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| 以上、よろしければ送信ボタンを押してください。 |
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